Kanser İlaçlarını SGK Öder mi?

Kanser hastalarının tedavi sürecinde başvurdukları akıllı ilaçların yüksek maliyetleri, SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) tarafından ödenip ödenmeyeceği sorusunu gündeme getiriyor. Bu yazımızda, SGK tarafından ödenmeyen kanser ilaçlarının hangi şartlarda dava yoluyla temin edilebileceğini, mahkemelerin karar verirken dikkate aldığı hususları ve bu konuda verilmiş bir emsal Yargıtay kararını detaylı şekilde ele alacağız.

SGK Hangi Kanser İlaçlarının Bedelini Öder?

SGK, yalnızca Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) ekinde yer alan “bedeli ödenecek ilaçlar listesi” kapsamında bulunan ilaçların bedelini karşılamaktadır. Ancak özellikle FDA onaylı akıllı ilaçlar, Türkiye'de henüz ruhsatlandırılmadığından bu listeye dahil edilmemiş olabilir. Bu nedenle SGK, birçok yeni nesil kanser ilacının ücretini karşılamamaktadır.

SGK Bedelini Ödemiyorsa Ne Yapılabilir?

SGK tarafından bedeli karşılanmayan bir ilaç için hukuki yollara başvurmak mümkündür. Dava sürecinde mahkemeler tarafından bazı hususların titizlikle incelenmesi gerekmektedir:

• İlacın, SUT kapsamında olup olmadığı,
• Hastalığın türü, evresi ve ilacın bu durumlara etkisi,
• İlacın diğer tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve hayati önemde olup olmadığı,
• Üniversitelerin tıbbi onkoloji bölümlerinden alınacak sağlık kurulu raporlarının içeriği,
• İlacın etkisiyle hastanın yaşam süresinde ya da yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşme olup olmayacağı.

Bu değerlendirmeler sonucunda mahkeme, ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanmasına karar verebilir.

Bu da ilginizi çekebilir: Kanser Hastaları Sigortadan Nasıl Para Alabilir?

Akıllı İlaçlar İçin SGK’ya Başvuru Süreci Nasıl İşler?

1. Endikasyon Dışı Onay: Eğer ilaç Türkiye'de ruhsatlı değilse ya da endikasyon dışında kullanımı gerekiyorsa, hekimin İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na başvuruda bulunması gerekir.
2. Sağlık Raporu Hazırlığı: Doktor, ilacın neden gerekli olduğunu, hastanın öyküsünü ve kullanım süresini açıklayan raporu hazırlar.
3. SGK Başvurusu ve Ret Kararı: Başvuruya SGK’dan olumsuz cevap gelmesi durumunda, hasta mahkemeye başvurabilir.
4. Yürütmeyi Durdurma/Tedbir Kararı: Dava süreci devam ederken mahkeme, tedavi sürecinin aksamaması için ilacın bedelinin SGK tarafından geçici olarak karşılanmasına yönelik karar verebilir.

Emsal Yargıtay Kararı: Pembrolizumab (Keytruda) Davası

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 2024 yılında verdiği kararla, SGK'nın Pembrolizumab etkin maddeli ilacın bedelini karşılamamasını hukuka aykırı buldu. Kararda şu detaylar vurgulandı:

• Hastaya nazofarenks kanseri teşhisi konulmuştu ve doktoru tarafından bu ilacın kullanılması gerektiği belirtilmişti.
• Sağlık Bakanlığı bu ilacın kullanımına onay vermişti.
• SGK ise bu ilacı SUT listesinde yer almadığı gerekçesiyle karşılamadı.
• Mahkeme, tedavinin hayati olduğuna kanaat getirerek SGK’nın ilacın bedelini ödemesine hükmetti.

Yargıtay, eksik incelemeler nedeniyle önceki kararların bozulmasına ve davacının lehine yeniden yargılama yapılmasına karar verdi.

Akıllı İlaçların Mahkeme Yoluyla Temini İçin Gereken Belgeler

• Hekim tarafından hazırlanan detaylı sağlık raporu
• İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu onayı (endikasyon dışı kullanım için)
• Tedavinin zorunlu ve hayati olduğuna dair sağlık kurulu raporu
• İlacın SUT kapsamı dışında olduğuna dair resmi SGK yazısı
• Bilirkişi ve sağlık raporlarıyla desteklenmiş dava dilekçesi

SGK, FDA onaylı kanser ilaçlarını öder mi?
Genellikle ödemez. Bu ilaçlar Türkiye’de ruhsatlı ve SUT kapsamında değilse SGK tarafından doğrudan karşılanmaz.

Mahkeme SGK’nın ilaç bedelini ödemesine karar verebilir mi?
Evet. Mahkeme, ilacın hayati olduğuna karar verirse SGK’nın ilacı karşılamasına hükmedebilir.

Tedbir kararı alınmadan ilaç kullanılabilir mi?
Tedbir kararı olmadan da ilaç kullanılabilir ancak bu durumda ücret hasta tarafından karşılanır. Dava sonunda mahkeme geriye dönük ödeme kararı verebilir.

Akıllı ilaçlar hangi koşulda SGK tarafından karşılanır?
SUT listesinde yer almalı veya mahkeme kararı ile hayati zorunluluğu ispatlanmış olmalıdır.

Kanser ilaçları ve özellikle akıllı ilaçlar söz konusu olduğunda SGK’nın geri ödeme sisteminde ciddi sınırlamalar bulunmaktadır. Ancak mahkemeye başvurarak ve gerekli belgeleri sunarak bu ilaçların bedelinin SGK tarafından karşılanmasını sağlamak mümkündür. Yargıtay kararları da bu konuda emsal teşkil etmekte ve hasta lehine önemli bir yol açmaktadır.